/// Formulaire de demande d'échelonnement des factures

Que vos factures résultent d’une hospitalisation ou d’une consultation (par ex. en dentisterie), pour introduire une demande d'échelonnement de paiement, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Conditions :

  • L'échelonnement se fait sur 5 factures maximum
  • Le montant total doit être de minimum 50€
  • Chaque mensualité est de minimum 25€

  • Maximum 12 mensualités

Vos coordonnées

Par ex., 21/02/2020
Par ex., 16.01.25-418.62

Votre demande d'étalonnement de paiement

Introduisez jusqu'à 5 factures pour lesquels vous souhaitez étalonner le paiement.
Un montant de minimum 50€ est nécessaire pour pouvoir étalonner les factures.
Par ex., 21/02/2020
CAPTCHA
Ceci nous sert à vérifier que vous n'êtes pas un robot.